Quando o tratamento envolve a utilização de um medicamento com acompanhamento médico próximo, é inquestionável o direito do paciente à cobertura desse medicamento.
Tal cobertura deve ser respaldada por uma prescrição médica e justificativa que demonstrem a terapêutica como a mais apropriada para o paciente em questão. Nesse contexto, o fornecimento do medicamento, mesmo quando se trata de uma opção de alto custo, importada ou de administração oral, deve ser garantido.
No entanto, quando os pacientes buscam a autorização de seus planos de saúde, muitas vezes se deparam com negativas fundamentadas em limitações contratuais de cobertura.
As recusas mais comuns para o fornecimento de medicamentos incluem a justificativa de que tais fármacos são administrados por via oral, estão em uso off-label (fora da indicação original da bula), não constam na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), são de origem estrangeira ou envolvem altos custos que não estão previstos na lista do Sistema Único de Saúde (SUS).
CONHEÇA AS RECUSAS MAIS COMUNS NA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS
Recusa de Cobertura para Tratamento Oncológico:
- Alecensa® (Alectinib)
- Arimidex (Anastrozol)
- Aromasin® (exemestano)
- Asciminibe
- Avastin® (bevacizumab)
- Avelumabe
- Axitinibe
- Belinostate (Beleodaq)
- Binimetinibe
- Bosutinibe
- Braftovi®
- Brentuximabe vedotina (ADCETRIS®)
- Brigatinibe
- Calquence (Acalabrutinibe)
- Camptosar® (irinotecano)
- Carvykti® (ciltacabtageno autoleucel)
- Cyramza (ramucirumabe)
- Danyelza (Naxitamab)
- Darolutamida (Nubeqa®)
- Degarelix (Firmagon)
- Dicloridrato de capmatinibe monoidratado (Tabrecta)
- Doxopeg – Cloridrato de Doxorrubicina
- Durvalumabe (Imfinzi)
- Encorafenibe
- Erdafitinibe (Erfandel)
- Erleada® (Apalutamida)
- Etoposídeo (Epósido)
- Everolimus (afinitor)
- Evobrig (brigatinibe)
- Exemestano e Herceptin (Trastuzumabe)
- Gencitabina (Gemzar)
- Herceptin® (trastuzumab)
- Hidroxiureia
- Ibrance® (palbociclib)
- Iclusig (Cloridrato de Ponatinibe)
- IDHIFA® (enasidenib)
- Imatinibe (GLIVEC)
- Imatinibe (Glivec)
- Imbruvica® (ibrutinib)
- Imfinzi (durvalumabe)
- Inlyta® (Axitinibe)
- Jakavi (Ruxolitinibe) 5mg
- Jemperli® (dostarlimabe)
- Kadcyla® (trastuzumabe entansina)
- Keytruda® (pembrolizumab)
- Levantinibe (Lenvima®)
- Libtayo (cemiplimabe)
- Lonsurf® (trifluridina + cloridrato de tipiracila), quimioterápico oral
- Lorbrena® (Lorlatinibe)
- LUMAKRAS™ (sotorasib)
- Luxturna® (voretigene neparvoveque)
- MabThera® (rituximab)
- Neulastim® + bendamustina
- Opdivo® (nivolumabe)
- Padcev (enfortumabe vedotina)
- Perjeta (pertuzumabe)
- Piqray (Alpelisibe)
- Revlimid (lenalidomida)
- Ribomustin™ (bendamustina)
- Rituxan (rituximab)
- RoPolivy® (Polatuzumabe Vedotina)
- Rydapt® (midostaurina)
- Scemblix ® (cloridrato de asciminibe)
- Stivarga (regorafenib)
- Sutent® malato de sunitinibe
- Tabrecta (Capmatinib)
- Tagrisso TM (mesilato de osimertinibe)
- Tecentriq (atezolizumab)
- Tepadina (Thiotepa)
- Tepotinibe
- Trametinibe (Meknist)
- Trifluridina + cloridrato de tipiracila
- Trisenox
- Unituxin (dinutuximab)
- Vandetanibe (Caprelsa)
- Velcade (Bertezomib)
- Vismodegib (Erivedge)
- Xalkori (crizotinib)
- Xofigo
- Xtandi (enzalutamida)
- Yervoy (ipilimumabe)
- Yondelis (trabectedin)
- Zejula (Niraparibe)
- Zelboraf (vemurafenibe)
Recusa de Cobertura para Tratamento de Doenças Raras:
- Nitikabs (nitisinona)
- Qarziba (betadinutuximabe)
- Vitrakvi (larotrectinibe)
Recusa de Cobertura para Tratamento Ocular:
- Eylia (aflibercepte)
- Lucentis (ranibizumabe)
Recusa de Cobertura para Tratamento da Hepatite C:
- Daklinza (daclatasvir)
- Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir)
- Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir)
- Olysio (simeprevir)
- Sovaldi (sofosbuvir)
Recusa de Cobertura para Tratamento contra HIV:
- Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine)
- Truvada (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate)
Recusa de medicamentos para outros Tratamentos:
- Adempas® (riociguate)
- Ajovy (Fremanezumabe)
- Benlysta® (Belimumabe)
- Burosumabe (Crysvita®)
- Cablivi® (caplacizumabe)
- CAMZYOS® (mavacamten)
- Citrato de Ixazomibe
- Cobimetinibe
- Cotellic (Cobimetinibe)
- Dabrafenibe em combinação com Trametinibe
- Dupixent (dupilumab)
- Edavarone (radicava)
- Emgality
- Eritropoetina
- Esbriet® (Pirfenidona)
- Escetamina (Spravato)
- Evrysdi® (risdiplam)
- Fabrazyme (Beta Agalsidase)
- Fórteo (Teriparatida)
- Foscarvir (Foscarnet)
- Galcanezumabe – Emgality®
- Guselcumabe TREMFYA®
- Humira® (Adalimumabe)
- Ilaris® (Canaquinumabe)
- Koselugo (Selumetinabe)
- Kyntheum (brodalumabe)
- Lemtrada (Alentuzumabe)
- Mavenclad® (Cladribina)
- Mylotarg® (gentuzumabe ozogamicina)
- Nilotinibe_LMC
- Nintedanibe (OFEV)
- Ocrevus (Ocrelizumab)
- Ofatumumab – Kesimpta
- Onpattro (patisirana sódica)
- Orkambi® (lumacaftor + ivacaftor)
- RapidArc radioterapia
- Remdesivir (Veklury®)
- Remicade (Infliximabe)
- Risanquizumabe
- Romosozumabe (Evenity)
- Solaris (Eculizumab)
- Spevigo (espesolimabe)
- Spinraza (nusinersen)
- Tabrecta® (capmatinib)
- Tafamidis (Vyndaqel)
- Taltz (ixequizumabe)
- Tezepelumabe
- Tocilizumabe (Actemra)
- Ultomiris® (ravulizumabe)
- Uptravi®
- Valganciclovir (Valcyte)
- Veklury (Remdesivir)
- Venetoclax
- Vismodegibe (Erivedge)
- Xeljanz® (citrato de tofacitinibe)
- Xenpozyme® (alfaolipudase)
- Zolgensma
FRENTE A UMA NEGATIVA INJUSTA DO SEU PLANO DE SAÚDE, SAIBA COMO EXERCER SEUS DIREITOS
Em primeiro lugar, é aconselhável entrar em contato com a operadora para obter uma explicação detalhada sobre o motivo da negativa e solicite sempre a negativa por escrito.
Caso não seja possível encontrar uma solução satisfatória, o consumidor pode procurar a orientação de um advogado para analisar o contrato, e se necessário, recorrer ao sistema judiciário para garantir seus direitos.
Nesse contexto, é essencial reunir os documentos relevantes, tais como:
- Relatórios médicos.
- Carteirinha do plano de saúde, RG, CPF, Comprovante de endereço.
- Cópia do contrato do plano de saúde.
- Recibos de pagamento, notas fiscais, faturas hospitalares com detalhes dos procedimentos, e valores, ou seja, todos os documentos relacionados a despesas médicas.
- Os três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.
Uma vez que todos os documentos estejam disponíveis, o próximo passo é escolher um representante legal. Neste ponto, é crucial buscar um advogado especialista em Direito à Saúde.
À medida que avança no processo, é fundamental manter uma comunicação clara com o advogado especializado em Direito à Saúde. Este profissional irá orientá-lo e esclarecer quaisquer dúvidas que possam surgir, além de mantê-lo informado sobre o andamento da ação.
Lembre-se de que o objetivo principal é buscar que seus direitos sejam respeitados e que você receba o tratamento ou medicamento necessário. Com a assistência adequada e a devida documentação, você estará em uma posição mais forte para buscar uma solução justa e eficaz diante de uma negativa injusta por parte do plano de saúde.
Esteja ciente de que, em muitos casos, a lei está do lado do paciente quando se trata de acesso a tratamentos médicos necessários. Portanto, não hesite em buscar ajuda de um advogado especialista na área de Direito à Saúde diante de uma negativa do plano de saúde.
Ariovânia Morilha Sano, advogada especialista em direito à saúde.