Reembolso de Despesas
Reembolso de Despesas Hospitalares
Pacientes que possuem planos de saúde às vezes se deparam com custos hospitalares inesperados após serem internados em situações de urgência e emergência ou ao receberem tratamento em hospitais que não fazem parte da lista indicada pelo plano.
Essas cobranças podem surgir durante o período de internação ou logo após a alta do paciente. No entanto, ao tentar ser reembolsado por essas despesas hospitalares, muitos pacientes enfrentam a negação de pagamento por parte das empresas de planos de saúde.
As complicações surgem quando o indivíduo se encontra em situações onde precisa de atendimento médico fora dos lugares recomendados pelo seu plano de saúde. Isso pode acontecer tanto em situações de urgência e emergência quanto quando a rede recomendada não possui os recursos ou procedimentos necessários.
O problema aumenta quando, em situações de urgência, a família precisa pagar diretamente pelos serviços médicos, enquanto aguarda a autorização do plano de saúde para uma transferência ou internação hospitalar. No entanto, quando tentam reaver esses custos junto ao plano, muitos se deparam com a negativa de reembolso, alegando cláusulas contratuais que excluem essa possibilidade.
É crucial verificar no contrato se está explícito se o plano cobre atendimentos fora da rede credenciada. Se essas cláusulas não forem claras ou de fácil compreensão, o entendimento é que o reembolso deveria ser completo.
Conforme as regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Código de Defesa do Consumidor, nos casos de urgência e emergência, em situações em que não há médicos ou hospitais da rede credenciada disponível, o reembolso é obrigatório, independentemente se o plano é de cobertura nacional, regional ou local.
DIANTE DA RECUSA DE REEMBOLSO POR DESPESAS HOSPITALARES: O QUE FAZER?
Para você, que está lidando com a recusa do plano de saúde em cobrir suas despesas médicas, aqui está o que você pode fazer:
Contate sua Operadora: Primeiro, é bom falar com a empresa do plano de saúde para entender por que eles negaram a cobertura. Pergunte e esclareça os motivos.
Fale com a ANS: Se não conseguir resolver com a operadora, você também pode fazer uma reclamação à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Documente tudo: Guarde todos os documentos relacionados às despesas hospitalares, como recibos, notas fiscais e detalhes dos procedimentos. Também anote qualquer comunicação com a operadora, como e-mails, cartas, protocolo de ligações etc.
Busque assistência jurídica: Se as coisas não forem resolvidas, procure um advogado que seja especializado em direito à saúde, para analisar os documentos e te ajudar a tomar as melhores decisões.
Reúna os documentos importantes:
- Documentos que estão ligados às despesas hospitalares, como por exemplo, recibos de pagamento, notas fiscais, a fatura do hospital detalhando os procedimentos e custos, e um relatório médico detalhado, que demonstre a necessidade do tratamento;
- Documentos que dizem respeito ao reembolso que foi solicitado à operadora do plano de saúde, como tabelas de valores, registros de conversas telefônicas, cartas, troca de e-mails, e outros tipos de comunicações;
- Não esqueça de ter em mãos a sua carteirinha do plano de saúde, junto com os seus documentos de identidade (RG) e CPF;
- Tenha uma cópia do contrato que você fez com o plano de saúde;
- Por último, tenha também os três comprovantes mais recentes de pagamento das mensalidades do plano.
Converse com um Advogado: É importante contar com um advogado especializado nesse tipo de situação, que irá avaliar os documentos que você possui e preparar uma ação judicial, se necessário.
Defenda seus Direitos: Recusar a cobertura e o pagamento das despesas provenientes de internação hospitalar de urgência e emergência fora da rede credenciada pode ser visto como uma prática abusiva.
Caso ocorra a recusa de reembolso ou uma cobrança indevida, o consumidor tem a possibilidade de buscar seus direitos por meio do sistema judicial.
Entre em Contato
Nossa missão é ser a sua voz e aliada na busca por justiça e equidade. Conte conosco para proteger seus direitos e interesses.