Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração

A Lei dos Planos de Saúde, identificada como Lei 9.656/98, confere aos seus beneficiários o direito à cobertura de diversas enfermidades. Essas incluem todas as condições listadas na (CID) Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Consequentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) utiliza seu poder regulatório para criar e atualizar regularmente um conjunto de tratamentos e serviços que os planos de saúde devem obrigatoriamente incluir.

Isso abrange procedimentos e atendimentos específicos, garantindo-os aos consumidores. Por exemplo, Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração são alguns dos tratamentos especificamente previstos no rol da ANS como itens de cobertura obrigatória. Porém, a inclusão está condicionada à prescrição do médico encarregado do tratamento do paciente.

Mas, é comum que contratos antigos, firmados antes da implantação da Lei dos Planos de Saúde, possuam uma cláusula que exclui a cobertura de tratamentos como Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração. Isso muitas vezes é usado pelas operadoras como motivo para negar esses tratamentos aos beneficiários.

No entanto, mesmo os contratos mais antigos precisam seguir as regras do Código de Defesa do Consumidor. Esse código determina que cláusulas contratuais que causem grande desvantagem ao consumidor sejam consideradas inválidas. Isso inclui cláusulas que restrinjam direitos ou obrigações essenciais ligadas à natureza do contrato, especialmente se isso ameaçar o propósito ou equilíbrio do contrato.

Dessa maneira, recusar a cobertura de procedimentos essenciais para tratar uma doença, como Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração, é equivalente a negar um serviço fundamental que está previsto no contrato de plano de saúde.

O objetivo principal de um contrato de plano de saúde é, sem dúvida, garantir que o consumidor receba cobertura para procedimentos necessários, especialmente para tratar doenças que possam surgir.

Embora a operadora de plano de saúde possa tentar usar a cláusula de exclusão para não cobrir Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração, muitas vezes essa ação pode ser considerada abusiva pelo Poder Judiciário, conforme estabelecido no Código de Defesa do Consumidor.

No entanto, na prática se uma cláusula de exclusão em um contrato de plano de saúde for considerada prejudicial ao consumidor ou contrária ao princípio da boa-fé, é plenamente possível questionar a validade ou aplicação dessa cláusula, especialmente se ela impactar negativamente a cobertura de procedimentos essenciais, para saúde do paciente.

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