Direito a Tratamento

O SEU PLANO DE SAÚDE NÃO PODE NEGAR TRATAMENTO PRESCRITO PELO SEU MÉDICO

É fundamental que você saiba que quando um relatório médico detalhado respalda a grande importância do tratamento para a sua saúde, qualquer negativa do plano de saúde é considerada abusiva.

Não é responsabilidade do plano de saúde decidir qual tratamento é o melhor para você. Essa responsabilidade recai sobre o médico que o está acompanhando, aquele que conhece a fundo o seu caso e está comprometido com o seu bem-estar.

Sua saúde é a prioridade, e seus direitos devem ser respeitados!

A Lei 9.656/98 estabelece que os tratamentos para as doenças listadas na CID-10 devem ser obrigatoriamente cobertos. Portanto, se a doença está contemplada no contrato, é evidente que todos os tratamentos essenciais relacionados a essa doença também estão abrangidos e devem ser integralmente cobertos pelo plano de saúde.

É comum que os planos de saúde utilizem o argumento de que “não existe previsão no rol de procedimentos da ANS” para justificar suas recusas, no entanto, esse argumento é considerado abusivo.

O Rol da ANS é uma lista que inclui procedimentos que os convênios são obrigados a cobrir e os planos de saúde frequentemente alegam que só precisam fornecer os procedimentos listados. Contudo, a ausência de um tratamento ou procedimento na lista não significa necessariamente que a operadora não está obrigada a cobrir.

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem uma posição firme nesse assunto, como demonstra a Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Ainda, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo nos ensina que, quando um médico recomenda um tratamento específico, é inaceitável que a recusa de cobertura seja baseada na alegação de que o tratamento é experimental ou não consta no rol da ANS, estabelecendo expressamente que: