Órteses e Próteses
Próteses, órteses, stents e válvulas negadas pelo plano de saúde
Muitas vezes, aqueles que possuem planos de saúde se encontram em uma situação em que precisam passar por uma cirurgia que envolve a colocação de próteses, órteses, stents.
No entanto, os planos de saúde normalmente negam cobertura com o fundamento de estarem excluídos do contrato e com a alegação de serem meramente estéticos.
Para explicar de forma simples, se você tem um plano de saúde e precisa passar por uma cirurgia que envolve colocar órteses e próteses, o plano deve cobrir esses custos. Isso vale especialmente para contratos feitos após a Lei dos Planos de Saúde ter entrado em vigor.
No entanto, é importante destacar que a cobertura não se aplica caso as órteses e próteses não estejam diretamente ligadas à cirurgia. Isso está explicado no artigo 10, item VII da lei. Isso significa que, se esses dispositivos não forem realmente necessários para a cirurgia em si, o plano é não é obrigado cobrir esses custos.
Vale ressaltar que, de acordo com a interpretação dos nossos tribunais, mesmo nos contratos que foram feitos antes da Lei 9.656/98 entrar em vigor, a obrigação de cobrir materiais como órteses e próteses é a mesma. Isso acontece porque a exclusão desses itens é considerada abusiva. Isso significa que ela prejudica o equilíbrio do contrato, a confiança mútua entre as partes e o propósito social do contrato.
Esse entendimento fica evidente em situações como aquelas em que se questiona a cobertura de um dispositivo chamado “stent” cardíaco. Esse dispositivo em forma de tubo é necessário para um procedimento cirúrgico chamado “angioplastia”, que tem como objetivo principal melhorar o fluxo sanguíneo nos músculos do coração.
Como esse material é crucial para o sucesso da cirurgia, não pode ser negado pelas operadoras de planos de saúde. Isso está em conformidade com a Súmula 93 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece um entendimento consolidado sobre o assunto, dispondo que:
Súmula 93 do TJ/SP “A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.”
Embora as seguradoras excluam tais itens das apólices, é possível, via processo judicial, compelir a cobertura, já que, se o seguro inclui cirurgias, é natural que próteses, órteses, stents e válvulas também sejam fornecidas; a exclusão contratual é vista como abusiva e pode ser anulada pelo juiz.
Nos tribunais, a boa-fé tem sido valorizada, dando ênfase à preservação da saúde como objetivo primordial, invalidando cláusulas que a comprometam.
Em situações como essa é possível entrar com ação, com pedido de liminar, hoje os processos judiciais são eletrônicos e toda documentação também pode ser encaminhada de forma simples e prática, podendo ser enviada digitalmente por fotos, e-mails, WhatsApp etc.
Mas, antes de tudo, é crucial que você tenha dois documentos em mãos: um relatório médico completo sobre sua situação e a negativa por escrito e fundamentada do plano de saúde.
O relatório médico deve explicar sua condição de saúde e a necessidade da prótese, órtese, Stent, válvula etc. É importante que o médico destaque se o procedimento é urgente.
No que diz respeito à negativa com justificativa, esse documento é crucial para evidenciar que você fez o pedido e que não houve resolução através de canais administrativos. É importante lembrar que o plano de saúde não pode se recusar a fornecer essa explicação.
Com os documentos em mãos entre em contato com escritório de advocacia especializado em processos contra planos de saúde.
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