Urgência e Emergência
De início é importante entender a diferença entre urgência e emergência.
A emergência é definida como aquelas que colocam o paciente em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, o médico responsável pode emitir uma declaração confirmando a natureza crítica do caso. Isso permite uma ação imediata para garantir o tratamento necessário.
Urgência se refere a situações resultantes de acidentes pessoais ou complicações durante a gestação. São casos que demandam atendimento imediato para prevenir agravamentos.
A Lei dos Planos de Saúde, no seu art. 35-C, traz a seguinte definição:
“emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”
“urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”
A recusa por parte do plano de saúde em cobrir tratamentos de urgência e emergência é uma ocorrência frequente, mas os pacientes têm a opção de buscar o judiciário para garantir seus direitos.
Muitas vezes, as operadoras usam justificativas indevidas para negar a cobertura de despesas médicas, no entanto, os tribunais tendem a favorecer os tratamentos necessários aos pacientes, especialmente nos casos de urgência e emergência, a fim de evitar colocar sua saúde em risco.
É importante conhecer os seus direitos e na dúvida consulte sempre um advogado especialista em direito à saúde.
Ao adquirir um plano de saúde, é essencial que o cliente siga os prazos de carência estabelecidos antes de acessar os serviços médicos disponibilizados pelo plano, incluindo aqueles relacionados a situações de urgência e emergência e a lei dos planos de saúde, prevê os prazos máximos de carência, sendo:
- 24 horas para urgência e emergência;
- 300 dias para parto a termo;
- 180 dias para os demais casos como, por exemplo, exames ou internações de alta complexidade.
No entanto, muitos clientes enfrentam a negativa das seguradoras ao solicitar cobertura para atendimentos de urgência ou emergência, com o argumento de que o período de 180 dias para internação ainda está em vigor.
No entanto, os Tribunais têm considerado essa prática abusiva, uma vez que o prazo de 180 dias se aplica a internações planejadas e não às situações urgentes ou emergenciais.
Não bastasse, normalmente as operadoras de saúde limitam o atendimento às primeiras 12 horas, porém essa atitude é considerada pelo Poder Judiciário como abusiva.
O respeitável Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) e o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já têm uma posição estabelecida sobre esse assunto.
“Súmula 103 do E. TJ/SP – É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”
“Súmula 597 do STJ – A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
“Súmula 92 do E. TJ/SP – É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).”
“Súmula 302 do STJ – É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
Veja que as súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ/SP) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelecem que é abusiva a negativa de cobertura de atendimentos de urgência e emergência sob a alegação de carência, caso ultrapasse o prazo máximo de 24 horas após a contratação.
Além disso, considera-se igualmente abusiva a cláusula que restrinja o tempo de internação hospitalar do segurado ou usuário de planos de saúde.
Assim sendo, é fundamental enfatizar que o prazo de carência para a cobertura de internações de urgência ou emergência é restrito a 24 horas após a contratação do plano de saúde.
Se um consumidor se deparar com a recusa de atendimento ou internação nessas circunstâncias, é plenamente possível falar com advogado especialista em direto à saúde, para analisar o seu caso concreto e buscar a intervenção do sistema judiciário para assegurar a efetivação de seus direitos.
Ao falar com advogado especialista em direito à saúde, tenha mãos:
- a prescrição médica que comprove a urgência ou emergência;
- a recusa por escrito do plano de saúde (ou o protocolo de atendimento se a recusa tiver sido por telefone);
- recibos de pagamento (caso o paciente tenha custeado os gastos) para potencial reembolso, ou documentos que comprovem a cobrança desses valores, se for o caso;
- cópia do contrato (se disponível);
- carteirinha do plano de saúde, RG, CPF e comprovante de residência; e os comprovantes de pagamento das últimas três mensalidades.
Hoje os processos judiciais são eletrônicos, e além da possibilidade de o cliente ser atendido presencialmente, para facilitar o atendimento dos nossos clientes também recebemos os documentos por foto via WhatsApp ou e-mail, podendo inclusive ser agendado atendimento 100% online.
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